郭耸，陈娟，江智毅，聂垚，刘宁，陈敏英，管向东

(医院重症医学科，广东广州)

摘要:目的利用量化脑电图(qEEG)观察右美托咪定和丙泊酚镇静治疗对机械通气患者浅镇静水平脑电活动的影响，评价两种药物的镇静效果。方法选择年4-10月入住医院重症加强治疗病房(ICU)需镇痛镇静治疗超过24h的机械通气成人患者24例，随机分为右美托咪定组(Dex组)和丙泊酚组(Pro组)，每组12例。在充分镇痛的基础上，Dex组持续泵入右美托咪定1μg(/kg·h)，Pro组持续泵入丙泊酚3mg(/kg·h)，并根据镇静深度调整药物用量，维持Richmond躁动-镇静评分(RASS)在-2~1分的浅镇静目标。分别于给药0、5、15、30min和1、12、24h进行RASS评分。镇静开始后持续qEEG监测1h，随后于12h和24h各监测30min，选取浅镇静时的脑电信号进行2min采样，记录波幅、相对频带能量(RSP)、95%边缘频率(SEF)等量化参数。结果两组患者24h内各进行了84次RASS评估，Dex组和Pro组分别有76次(90.5%)和64次(76.2%)RASS评分达浅镇静目标，差异有统计学意义(P0.05)。所有入组患者治疗24h内振幅整合脑电图均属于正常脑电背景活动;两组振幅上、下边界差异均无统计学意义(P0.05)。Dex组δ波RSP高于Pro组，β波RSP低于Pro组，差异均有统计学意义(P0.05)。Pro组95%SEF高于Dex组，差异有统计学意义(P0.05)。结论右美托咪定的浅镇静达标率更高，浅镇静状态下右美托咪定引起的δ波频带能量更高，丙泊酚引起的β波频带能量更高，右美托咪定的浅镇静效果优于丙泊酚。

关键词：量化脑电图；右美托咪定；丙泊酚

中图分类号：R.2文献标识码：A文章编号：?()05??04

基金项目：广东省科技计划项目(B)

作者简介：郭耸(-)，女，在读硕士研究生，主要从事重症患者镇静镇痛相关研究通讯作者：陈敏英(-)，女，博士，副教授，主要从事重症医学相关研究

镇痛镇静治疗能够减轻患者的痛苦、焦虑、躁动，降低氧耗，减少应激反应，是重症加强治疗病房(intensivecareunit，ICU)治疗的重要组成部分[1]。右美托咪定和丙泊酚是ICU镇静治疗的常用药物，两者对重症患者病死率和机械通气时间的影响无明显差异[2]。但有研究显示，镇静药物可能对脑电活动产生影响，而脑电图(electroencephalogram，EEG)能灵敏地反映药物引起的脑电波变化[3]，但在床旁实时监测难以实施。目前研究较多的是脑电双频指数(bispectralindex，BIS)对镇静深度和意识状态的监测[4]，但BIS作为单一的量化脑电参数，敏感性和准确性有限。近年来，量化脑电监测技术逐渐进入ICU临床监护，本研究利用量化脑电图(qEEG)对ICU患者维持浅镇静过程中脑电参数变化进行观察，分析其脑电参数变化特点，评价右美托咪定和丙泊酚的浅镇静效果。

1材料与方法

1.1病例纳入及排除标准采用前瞻性观察研究方法，选择年4-10月入住本院ICU需镇痛镇静的机械通气患者。1.1.1纳入标准：年龄≥18岁；意识清醒;入ICU需镇痛镇静治疗超过24h的机械通气患者。

1.1.2排除标准：孕妇和哺乳期患者；原发颅脑损伤如缺血缺氧性脑病、脑血管意外、脑外伤等；严重低血压和心动过缓;急性肝衰竭、肝性脑病；尿毒症患者；有精神分裂、癫痫、帕金森病史；痴呆、昏迷、疾病终末期等情况无法完成镇痛镇静评估者。

1.2伦理学本研究符合医学伦理学标准，通过本院临床研究伦理委员会审查批准(伦审[]号)，入组患者均签署知情同意书。

1.3分组及镇痛镇静治疗方法将符合条件的患者按随机数字表法分为丙泊酚组(Pro组)和右美托咪定组(Dex组)，所有受试者均常规予以阿片类药物充分镇痛，使ICU疼痛观察工具(critical?carepainobservationtool，CPOT)评分3分。患者入组后先停用所有镇静药物，待患者可唤醒后开始泵入镇静药物，Dex组持续泵入右美托咪定1μg(/kg·h)，Pro组持续泵入丙泊酚3mg(kg·h)，分别于0、5、15、30min和1、12、24h进行Richmond躁动-镇静评分(richmondagitation?sedationscale，RASS)，并根据镇静深度调整药物用量，维持RASS-2~1分的浅镇静目标。

1.4观察指标使用NicoletOne量化脑电监护仪进行床旁qEEG监测，电极安放按照国际10~20系统，以中线前部为参考电极，前额中心为接地电极，选择F3(左额)、F4(右额)、P3(左顶)、P4(右顶)作为记录电极，导联方式为双极纵联，F3-P3和F4-P4分别表示左右脑的额顶区。镇静开始后持续qEEG监测1h，随后于12h和24h各监测30min，选取浅镇静时无明显干扰的脑电信号进行2min采样。利用脑电监护仪的量化脑电功能，记录量化的波幅、相对频带能量(relativespectralpower，RSP)、95%边缘频率(spectraledgefrequency，SEF)。

1.5统计学分析使用SPSS22.0软件进行统计学分析，用Shapiro?Wilk法进行正态性检验；服从正态分布的连续变量以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；分类变量比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料比较研究共纳入24例患者，Dex组和Pro组各12例，两组患者年龄、身高、体重、急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHEII)评分及患者来源差异均无统计学意义

(P0.05)，说明基线资料均衡，具有可比性，见表1。

2.2两组患者RASS评分比较在入组后24h内，两组各进行了84次RASS评估，Dex组和Pro组大部分均可达浅镇静目标(-2分≤RASS≤1分)，分别为76次(90.5%)和64次(76.2%)，差异有统计学意义(P0.05)，见表2。

2.3两组患者浅镇静水平振幅比较所有入组患者振幅上边界10μV，下边界5μV，两组左右两侧振幅上、下边界差异均无统计学意义(P0.05)，见表3。

2.4两组患者浅镇静水平RSP比较两组左右两侧δ波频带能量所占比例最大，θ、α、β波依次减少；Dex组δ波RSP高于Pro组，左侧为58.69%vs.49.04%，右侧为57.01%vs.49.04%，差异有统计学意义(P0.05)；Dex组β波RSP低于Pro组，左侧为7.97%vs.14.83%，右侧为7.96%vs.14.72%，差异有统计学意义(P0.05)，见表4。

2.5两组患者浅镇静水平95%SEF比较Pro组95%SEF明显高于Dex组，差异均有统计学意义(P0.05)，见表5。

3讨论

浅镇静已成为目前镇静治疗的主流实施方案，并提倡镇静早期即达标[5]。维持患者浅镇静能缩短机械通气时间和ICU住院时间，改善患者临床结局[6]。本研究分别使用右美托咪定和丙泊酚对患者实施浅镇静策略，滴定式调整镇静深度，使患者迅速达到并维持浅镇静状态。在患者入住ICU早期，浅镇静策略开始后24h内，Dex组和Pro组大部分RASS评估均达浅镇静目标，Dex组RASS评分达标次数多于Pro组，因此,右美托咪定的浅镇静效果更好。

镇静剂对重症患者脑电活动产生的影响目前少有研究，而从神经生理学层面获取的证据有利于镇静治疗的客观评价。本研究对患者浅镇静状态下脑电参数进行监测，从神经电生理层面分析镇静药物对脑功能的影响。振幅整合脑电图(amplitude?integratedEEG，aEEG)反映了整个脑电背景活动的振幅，上下边界值分别代表原始EEG经数字化处理后的最大值和最小值[7]。目前公认的aEEG分类认为aEEG上边界10μV且下边界5μV为连续性背景，属于正常脑电背景活动[8-9]。aEEG可用于评价脑功能受损程度，有研究将脓毒性休克患者按格拉斯哥昏迷评分(GCS)分为4分组、7分组、11分组和14分组，发现4分组aEEG较其他各组显著降低[10]。Tian等[11]对缺血缺氧性脑病患者进行aEEG监测发现，随着GCS评分降低，aEEG异常程度增加;在aEEG重度异常(上边界10μV且下边界5μV)患者中，66.67%的患者GCS评分在3~4分。本研究观察到所有入组患者均为连续性背景，属于正常脑电背景活动，且两组振幅上、下边界均无明显差异。本研究结果提示右美托咪定和丙泊酚浅镇静时不会引起异常脑电背景活动，表明两种药物用于ICU镇静均是安全的。

本研究中频谱分析显示，右美托咪定和丙泊酚对脑电背景频率产生不同影响。RSP是将不同频段的脑电功率以百分比的形式呈现，表示脑电活动的不同频带能量所占比重。α和β波是健康者清醒时脑电波的主要成分[12]，δ慢波(0~4Hz)增加与睡眠、镇静或麻醉无意识密切相关，提示皮质神经元“工作”与“休息”状态的变化[13-14]，小剂量丙泊酚诱导产生的β波与神经元反常性兴奋有关[15]。本研究结果显示Dex组δ慢波(0~4Hz)能量比例高于Pro组，而β快波(15Hz)能量比例低于Pro组，说明同样是浅镇静水平，右美托咪定能使大脑得到更充分的休息。此外，以往的研究证实，右美托咪定诱导的慢波和纺锤波类似于生理性睡眠[16]。因此本研究结果提示浅镇静状态下右美托咪定产生的镇静效果优于丙泊酚。

频谱分析的另一参数95%SEF也反映了这种频带能量分布差异。95%SEF是将脑电功率谱简化为单一参数，它表示包含了95%功率的脑电功率谱最高边界频率。本研究中Dex组95%SEF明显低于Pro组，这是由于Dex组慢波能量高，使得95%SEF向低频段移动，进一步说明在同一主观浅镇静水平下，右美托咪定诱导的脑电活动更慢，其镇静效果较丙泊酚更优。

综上所述，右美托咪定和丙泊酚均可维持理想的浅镇静水平，但右美托咪定的浅镇静效果更好，在浅镇静状态下均不会造成脑电背景活动异常，两者的区别主要是对脑电功率谱产生的影响不同。浅镇静状态下右美托咪定引起的δ波频带能量更高，丙泊酚引起的β波频带能量更高，右美托咪定的镇静效果优于丙泊酚。本研究从神经电生理层面观察到浅镇静下右美托咪定和丙泊酚引起不同的脑电活动改变，为下一步镇静研究提供了新的思路。

参考文献（略）