医院神经内科

林志坚

1、一般资料

1.1患者：男性，56岁，工人。

1.2主诉：右侧肢体力弱半月

1.3现病史：患者半月前明显诱因突然出现右侧肢体力弱，执物不利，行走欠稳，无明显麻木感，无饮食呛咳，医院就诊，查颅脑CT“无明显异常”，予输液治疗（具体不详），效果欠佳，今为进一步诊治到我院，年2月28日门诊拟“脑梗死”收住院。起病以来，精神胃纳可，大小便正常，体重无明显变化。

1.4既往史：糖尿病史数十年，平素早晚餐前皮下注射诺和灵30R注射液35U；偶有血压偏高。

1.5个人史：吸烟30余年，每日20支。少量饮酒。

1.6家族史：母亲、弟弟、患者均有糖尿病，父亲死于心肌梗死。

1.7体查：T36.7℃，HR76次/分，R20次/分，BP/90mmHg。超力体型。心肺听诊无异常。专科情况：神清语利。双侧眼球活动无受限，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，咽反射灵敏，伸舌居中。右侧肢体肌力4级，肌张力稍高，病理征未引出。偏瘫步态。感觉对称。

1.8NIHSS评分2分

2、检查（年2月28日）

2.1实验室检查：血常规大致正常；尿常规：尿糖3+；凝血四项正常；肝功能：ALT41.8U/L；肾功能正常；血脂四项：LDL-C2.84mmol/l；空腹血糖：8.37mmol/l；同型半胱氨酸正常；艾滋病病毒抗体、梅毒抗体均阴性。

2.2心电图检查：窦性心律，T波改变。

2.3颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化斑形成（软斑）；双侧颈动脉内中膜增厚（左侧明显）

2.4心脏彩超：升主动脉硬化，二尖瓣舒张期血流E/A比值降低，左室收缩功能正常，静息状态下室壁运动未见节段性异常

2.5颅脑MRI检查

颅脑MRIT2WI：左侧放射冠区多发梗塞灶

2.6颅脑MRA检查

颅脑MRA：左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄

3、诊断

3.1脑梗死（定位：左侧放射冠，定性：大动脉闭塞）

3.22型糖尿病

3.3颈动脉硬化

4、用药方案

4.1拜阿司匹林肠溶片0.1每日1次

4.2瑞舒伐他汀片10mg每晚1次

4.3诺和灵30R注射液35U早晚餐前皮下注射

4.4阿卡波糖片50mg三餐中嚼服

4.5复方丹参滴丸10丸每日3次

5、复查（年10月18日）

5.1血脂四项

TG1.17mmol/l；TC2.38mmol/l；HDL-C0.76mmol/l；LDL-C1.39mmol/l。

5.2复查颅脑MRI

5.3复查颅脑MRA

5.4治疗前后血脂4项比较（mmol/l）

6、用药体会

6.1糖尿病引起的缺血性脑病是糖尿病患者致残、致死的主要原因，动脉粥样硬化引起的并发症占糖尿病患者死亡的80%。动脉粥样硬化是脑梗死的重要病因，荟萃分析表明，几乎所有糖尿病患者都会出现血管并发症，颈动脉粥样硬化是心血管硬化的重要标志，以高血糖、高血脂为首要特征的2型糖尿病加速了颈动脉硬化的进展。由于糖尿病引起的一系列代谢障碍使动脉某些部位的内膜下脂质沉积，导致平滑肌细胞功能异常、纤维基质成分增殖、动脉内膜增厚，逐步发展形成动脉粥样硬化斑块。

6.2该患者56岁，危险因素为2型糖尿病、吸烟及肥胖等，考虑为左侧大脑中动脉供血区梗死，因为临床症状较轻，结合患者意愿，给予抗血小板、稳定斑块、控制血糖，改善循环等治疗。

6.3他汀类药物的抗动脉粥样硬化作用表现在一方面通过调节血脂减少血管脂质沉积；另一方面可抑制平滑肌细胞增殖，稳定斑块，延缓动脉粥样硬化的发生和发展。糖尿病合并颈动脉粥样硬化患者不仅需要西药单一治疗，更需要综合治疗，复方丹参滴丸主要成分包括丹参、三七、冰片等，具有扩张血管、增加血流量、抑制血管平滑肌细胞增生、改善血液粘度等作用，在调节血脂及预防脑梗死、抗氧化方面均有独到之处。

6.4该患者在控制血糖基础上，中西药联合使用，有效进行抗血小板、稳定斑块、改善循环等治疗8个月，显著调节患者血脂，改善颈动脉粥样硬化斑块。虽然复方丹参滴丸在糖尿病合并缺血性脑病领域的数据需要更多的循证，需要进一步对其安全性、有效性及作用机制进行研究。但是，研究数据证实复方丹参滴丸在脑梗死的二级预防中可长期服用，在改善循环、降血脂、稳定动脉斑块具有良好的作用，无不良反应发生。