病历摘要

女性，40岁，教师。患者于年2月初出现嗜睡、精神失常，无故争吵。2月20日以后发现右上下肢无力，有时说话不切题，常有言语重复。几天后发现二便失禁，不自主发笑、头痛、呕吐，相继出现说话构音不清，右侧上下肢无力加重。曾两次摔倒，但无外伤。病前无感冒、发热等病史。发病后曾3次做脑电图检查，第1次(2月25日)为边缘状态，第2次(2月26日)为左颞前慢波病灶，广泛中度异常。脑超声检查2次均未见中线偏移。2月26日腰穿压力mmHg，脑脊液检查无异常。病人于年3月1日下午3时急诊住院。

既往史:6-7岁时曾患过”脑炎”，但未留后遗症，有时血压偏高，其他无特殊。

人院检查，体温36.8℃，脉搏88次/分，血压/70mmHg，营养中等，发育正常，皮肤无黄疽及皮疹，浅表淋巴结不肿大.头颅五官、心肺均未见异常。腹平软，肝脾.触及。神经系统检查：嗜睡状，有混合性失语，不自主发笑和重复语言。双眼底正常，双眼球外展受限，无眼震，双瞳孔等大(3mm)，对光反射存在，右侧鼻唇沟稍浅，悬雍垂偏左，右侧偏瘫，上肢肌力0度，下肢I度，左侧肢体正常，右侧半身痛觉减退，腹壁反射未引出，右侧肢体键反射活跃，右侧病理反射阳性，左侧阴性，颈无抵抗。

入院后情况：住院后病人表现为意识混浊，阵发性烦躁不安，左侧肢体有不自主活动，曾呕吐2次，经吸氧、脱水治疗后较安静，凌晨2时体温37.5℃，神态似有好转，能点头示意。次日晨6时突然呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡，共住院15小时。

病理结果

一.大体观察：脑重1.g，两半球对称，脑沟变浅，脑回扁平，软脑膜稍充血，两侧钩回后疝，左侧为重，中脑受挤压。颅神经和脑底血管未见异常，小脑、脑干未见异常。无扁桃体疝。冠状切面：灰、白质境界清楚，主要病变在不同水平的白质，可见多处灰白相间条状影纹的病灶，呈同心圆形排列，颇似树的年轮(图1)。两侧额叶白质病灶，左为3.0x2.5x50px，右为3.0x2.0x50px，左侧上额回后部白质病灶为3.5x2.5xpx，左侧颞叶白质病灶为2.0x1.5x50px。有明显脑肿胀，胼胝体压部变厚，侧脑室变小，第三脑室呈窄缝，中线向右移位0.3-12.5px。同心圆病变区触之发软，但未见充血和出血。小脑、脑干各切面均末见类似病变。

二.光镜观察:(l)软脑膜和蛛网膜下腔小血管周围可见少数淋巴细胞和浆细胞浸润。(2)皮层结构大致正常，神经节细胞未见明显病变。(3)白质同心圆病灶可见髓鞘脱失和部分髓鞘保存相间存在(图2)。髓鞘脱失区少突神经胶质细胞明显减少脱失，髓鞘崩解，充以大量吞噬细胞和散在的肥胖星形细胞。小血管周围淋巴细胞浸润(图3)。Cajal染色可见原浆型星形细胞，Holzer染色未见胶质细胞增多。银浸润染色示部分轴突迂曲变粗、断裂外，部分尚完整保存，在部分髓鞘保留区，少树突神经胶质细胞也明显减少；部分髓鞘肿胀、变形、脱失、星形细胞变大、增多，未见吞噬细胞(图4、5)。血管周围可见淋巴细胞浸润。(4)无同心圆病灶的白质区髓鞘和少树突神经胶质细胞均未见重要改变，但可见到小血管周围淋巴细胞浸润，有的形成血管袖套。(5)皮层神经细胞，白质病变区和无同心圆病变白质区的少突神经胶质细胞均未见到包涵体。(6)小脑、中脑、桥脑和延髓可见到小血管周围淋巴细胞浸润外，未见脱髓鞘性病变，海马Sommer区有轻度神经细胞缺血性改变。导水管、脉络丛和室管膜细胞等未见重要改变。

三.电镜观察:(1)无病变白质区可见髓鞘板层结构完整，有些轴索微丝、微管尚保存，有的呈块状不均，有的呈空泡状，将轴索推挤到一侧。少突神经胶质细胞核膜整、清楚，异染质多，胞浆发空，微细结构部分丢失不清，但其周围髓鞘有的可见变性萎缩，个别甚至是囊膜样结构。(2)白质同心圆病变区改变明显，可见:①髓鞘坏变，板层不清、变厚、变形、结构紊乱，形态奇异，轴索内有空泡(图6)；②少突神经胶质细胞坏死，其周围的髓鞘均见明显萎缩减少等改变；③吞噬细胞的胞浆内可见大量吞噬物，其中可见成段被吞噬的坏变髓鞘，有的可见吞噬细胞胞浆伸人髓鞘内使髓鞘变粗变大，内有包涵物；④小血管内皮细胞肥大，管腔小，基膜增厚。

病理诊断:同心圆性硬化(Balo氏病)

附图：

讨论

同心圆硬化或称Balo氏病是大脑白质脱髓鞘性病变，其病理特点是病变区的明暗相间的条状影纹呈同心圆性排列，于年由Balo氏首次以“同心圆性轴突周围胜脑炎”命名。报告了1例男性27岁，发病后3个月死亡。此后的、年国外其他学者也报道了2例类似病例，称之为“同心圆性硬化”。本病极为罕见，至年的50多年只有39例经病理证实的病例报告。近年来在亚洲和非律宾有少数病例报告。在我国，年林世和等报告2例之后，先后已有10例报道。

本例为中年女性;首先症状为嗜睡和精神异常，相继出现头昏，呕吐，语言构音不清和逐渐出现右侧肢体无力；查体右侧偏瘫，脑脊液检查正常，脑电图中度异常等，故其病变部位为两侧大脑半球受累以左侧半球为主。根据病变广泛弥散全脑损害症状呈进行性加重，起病急，病程短，脑脊液正常等，曾考虑为散发性脑炎。由于散发性脑炎只是临床症状诊断，不代表一个独立疾病，实际它涉及原发性病毒性脑炎和急性脱髓鞘疾病这两组疾病，因原发病毒性脑病如包涵体脑炎如(SSPE)等可能性很小，而更多考虑为急性脱髓鞘性脑病即急性多发性硬化可能性大。鉴别诊断也提出脑血管病呈进展性卒中的颈内动脉血栓形成、恶性程度高的胶质瘤和慢性硬膜下血肿等。患者死亡原因为脑疝。

关于临床诊断问题:根据国内外文献综述，本病临床特点为青壮年发病较多，性别上男女无明显差别；而中国则女多于男，其比例为8:2。多为急性起病，病程短，存活时间多数在几周至几个月，2年以上者只见于个别病例，而中国病例的病程为20天至3个月。临床表现多以器质性精神病为首先症状，相继出现大脑多灶性症状和体征，如头痛、偏瘫、失语等。实验室检查:脑脊液除极少数病例压力增高外，多数为正常所见。脑电图多为弥漫性中、高度异常。本病在临床上往往主疑为某种原因未明的脑炎、脑肿瘤或其它性质的脑病，故临床确诊本病很难，但病理诊断并不困难。本例起病急，以精神症状为首发，相继出现右侧偏瘫、失语、病程一个月即死亡，符合上述本病的临床特点。

本病的病理特点是大脑半球白质病变区内可见条状影纹，同心圆形排列，镜下可见严重脱髓鞘区和髓鞘保存区相间存在，故形成同心圆样改变。严重脱髓鞘区可见髓鞘严重坏变、脱失、轴突轻度坏变，大部分尚保存有大量吞噬细胞，少突神经胶质细胞减少、脱失，少数星形细胞肥大，小血管周围细胞浸润，但无胶质纤维和胶原纤维增生。而髓鞘保留区初看髓鞘似乎止常，实际上在电镜下可见髓鞘亦均有改变。光镜下有小血管充血和淋巴细胞浸润，星形细胞增多，有的形成巨大星形细胞，少突神经胶质细胞坏变和减少，轴突相对保存完整。由此可见在病灶内所谓正常髓鞘保存区和严重髓鞘脱失区同是脱髓鞘性质的病变，所以有灰白相间的同心圆形排列只是髓鞘坏变程度不同而已，国内外文献也均有报道在有同心圆性病灶的同时也可见到合并有均质脱髓鞘病灶。从严重脱髓鞘区可见脱髓明显，少突细胞消失，星形细胞增生，血管周围淋巴细胞浸润和轴突也相对保存等所见，符合免疫反应性脑炎或称炎性脱髓梢性脑病变，本病当属于脱髓鞘性病变，与多发性硬化相似，因此值得考虑本病是多发性硬化的变异型或可能是急性多发硬化的特殊类型。另外，在中国和日本多发性硬化的病理特点所谓亚洲型多发性硬化特殊类型之一，以视神经脊髓病变相当多见，而本病在中国近年来相对多见，日本和菲律宾亦有报告，亚洲相对较欧美发病为多，结合临床和病理特点也许构成亚洲型多发性硬化另一个特殊类型。

关于病因和发病机制问题：本例光镜下未找到细胞包涵体，电镜下未见到病毒颗粒，在光镜和电镜下见到同心圆病变区少突神经胶质细胞有明显改变，在严重脱髓鞘区少突神经胶质细胞几乎全部坏变、消失，而在所谓“正常”髓鞘保留区也见明显减少，保存者亦有不同程度坏变，而且其周围的髓鞘脱失与少突神经胶质细胞改变，因此值得考虑本病的髓鞘脱失与少突神经胶质细胞有重要关系，很可能是先有少突神经胶质细胞改变，而后有髓鞘变坏和吞噬细胞出现等。这与多发性硬化和弥漫性硬化所见的少突神经胶质细胞减少或消失是一致的。本病起病较急，病程较短，病理改变及脱髓鞘严重、吞噬活跃等都具有缺血、缺氧性坏死倾向，而少突神经胶质细胞又是对缺血缺氧敏感的细胞，因此少突神经胶质细胞病变以及髓鞘的脱失是否与缺血、缺氧有关，虽也曾有人注意，但未获结论，这也是值得注意的问题。总之，对同心圆硬化的病因和发病机制至今仍未明确，有待进一步探索。

本患者是80年代病例，随着影像学技术的发展，在临床症状典型的病例中，CT或MRI可见到白质多发团块状影，并且已有报告脑活检可见到带状脱髓鞘性改变，并经免疫调节剂治疗病情缓解。笔者临床亦见到几例具有典型头痛，脑内多发病灶，出现偏瘫、失语、认知障碍和精神症状等，MRI显示大脑白质多发团块状同心圆性影像（图7），为临床诊断提供了支持和依据。如果能将临床症状、影像学特征，结合实验室脑脊液蛋白升高、见到寡克隆区带、碱性磷酸酶升高和24小时IgG合成率升高这些指标，可以不必进行脑活检，并给予免疫调节剂或丙种球蛋白等治疗，配合脱水降颅压，便可取得临床疗效。

（作者：医院郭玉璞陈琳；文献来源：北京市神经科临床病理讨论汇编）