改善院内卒中评估和管理的最佳实践：美国心脏协会科学声明

摘要：这项科学声明描述了优化院内卒中患者医疗的途径。尽管这些患者处于受监控的环境中，但与急诊室的患者相比，他们的评估和治疗往往会延迟，从而导致更高的发病率和死亡率。减少院内卒中患者的延误和优化治疗可以改善预后。这项医院医疗系统，有针对性地提高院内卒中患者的医疗质量。我们提出了5个核心要素来优化院内卒中医疗：

1.向医院所有员工提供卒中培训，包括如何激活院内卒中警报。

2.建立快速响应团队，能进行专门的卒中培训并随时进行神经专业会诊。

3.通过查体和成像，规范对潜在院内卒中患者的评估。

4.解决潜在的治疗障碍，包括向高级卒中治疗的过渡。

5.建立院内卒中质量监督计划，提供数据驱动的绩效反馈，并推动有针对性的质量改进工作。需要更多的研究来更好地了解如何降低院内卒中的发病率、发病率和死亡率。

院内卒中是指因另一诊断而住院期间发生的卒中。在美国，院内卒中每年影响到名住院患者。基于社区的卒中通常非医源性发生，而院内卒中更常见于接受过近期手术或侵入性诊断测试的患者。对近期接受手术（有或没有全身麻醉）的患者的评估是一种独特的挑战。这包括及时识别和确定神经功能缺损是新的卒中，或仅仅是围手术期药物治疗的结果。

急性缺血性卒中（AIS）和脑出血（ICH）患者新的治疗方案的出现，使得准确及时地诊断院内卒中成为一个重要问题。新的治疗策略结合了超急性高级成像技术，以选择缺血性卒中患者进行早期再灌注治疗，并扩大了治疗脑出血的选择范围，包括使用微创外科技术。所有主要治疗方法，包括静脉注射阿替普酶和机械血栓切除术，都是在临床试验中开发的，这些临床试验主要招募社区发病的卒中患者，他们首先在急诊科接受评估。由于临床复杂性的增加和标准化方案的缺乏，将这些疗法用于院内卒中患者一直很困难。此外，循证指南和实践建议侧重于到急诊科就诊的患者。本科学声明旨在将急诊科急性卒中治疗的先进方法用于院内卒中患者。

流行病学

要点

?大约2%到4%的卒中患者在因另一种疾病住院期间发生事件。

?几乎一半的院内卒中事件是血管手术的结果。

?自发性院内卒中的危险因素包括与急性疾病相关的血流动力学、血液流变学和炎症/血栓前状态。

?停用抗血栓药物会增加围手术期卒中的风险。

?因短暂性脑缺血发作入院的患者有发生院内卒中的风险。

院内卒中模拟病

要点

?住院患者的疑似卒中症状通常是非局灶性的，易与药物、代谢性脑病和共病混淆。没有局灶症状的精神状态改变更可能是卒中模拟病。

?表1列出了院内常见的卒中模拟病。

表1.院内卒中模拟病

精神状态改变/非局部损伤

中毒/代谢性脑病

药物诱导

代谢紊乱

呼吸系统疾病

感染/败血症

痴呆伴急性谵妄

血流动力学紊乱

低血压

高血压急症

晕厥

躯体形式障碍

转化障碍

再度获益

原发性神经系统疾病

癫痫发作

肿瘤

中枢神经系统感染

周围神经病变

评估

要点

?院内卒中患者从症状出现到卒中警报存在时间延误。

?标准化方案可以减少延误并优化响应。

?尽管没有足够的证据推荐特定的初始评估工具，但教育员工使用快速筛查工具可能会提高对疑似院内卒中患者的准确评估。

?图1概述了一个卒中代码响应过程，使用专门的组织化响应团队，包括教育、培训和数据驱动的监督反馈。

图1.卒中代码响应流程，使用专门的组织化响应团队，包括教育、培训和数据驱动的监督反馈

必要的组织化基础设施

院内卒中质量监督委员会

快速院内卒中响应机制

（专门的卒中响应团队或接受过卒中训练的医疗紧急快速响应团队）

对医院工作人员进行卒中症状和体征的教育

（评估的紧迫性、治疗的目标时间，以及如何激活卒中警报）

有潜在卒中症状的患者

激活院内卒中警报（医院内任何工作人员都可激活）

责任护士

?记录症状出现的时间或最后已知的无症状时间

?记录潜在的卒中症状

?评估ABC和生命体征

?如果SaO%，给氧

?通知护士长并陪伴患者

?获取快速血糖

?开通静脉通路（至少20G副头静脉）

?抽血

卒中响应小组

?确认最初的卒中症状，并进行快速评估，包括NIHSS

?立即脑成像和实验室检查（血常规、血生化、PT/INR、PTT、肌钙蛋白；如有必要，查HCG）

?协助责任护士运送到放射科

?与初级临床团队沟通

?明确评估和管理的责任

?与患者家属紧急联系

快速转运去做脑成像

?责任护士和卒中响应团队在运送患者至放射科的过程中始终陪伴（配备便携式氧气和心脏监护仪）

静脉溶栓

?卒中响应团队向药房发送立即溶栓医嘱（如果需要，派专人取药）

护士长

?告知主治医生患者的状态

?协调将患者安全转移到放射科（配备便携式氧气和心脏监护仪）

?通知药房和放射科，有即将到来的患者进行紧急卒中评估（如果尚未加入卒中响应团队）

初级临床团队

?提供基于共病的背景信息

?协助卒中响应团队确认卒中模拟病、卒中治疗禁忌症和医疗目标

治疗决策

?团队与神经内科或指定人员沟通评估

?评估溶栓治疗的适应证和禁忌证

?确定患者是否适合接受治疗（静脉注射和/或血管内注射）

?确定患者是否需要急性神经外科评估和/或干预

血管内溶栓

?激活血管内团队并运送至导管室，或安排转运至具有血管内治疗能力的卒中中心

最佳实践流程

在每次院内卒中警报后双向绩效反馈、征求改进建议

卒中警报模拟演练

（尤其是在卒中响应经验较少的临床领域）

治疗

要点

?疑似院内卒中的患者需要根据美国心脏协会/美国卒中协会现行治疗指南进行急性治疗。

?无法在住院病房提医院，需要加强领导，找出关键障碍，并制定适当的流程，以促进医院转院。

结局

要点

?院内卒中患者的预后比社区卒中患者差。原因可能包括共病多、卒中严重程度高、卒中单元医疗不常用，以及医疗延误。

?接受快速全身静脉溶栓或血管内治疗的院内卒中患者似乎获得了与社区卒中相当的益处。

挑战、限制和卒中医疗系统

要点

?获得适当治疗方案的医院的资源有限。

?医院员工在住院病房激活卒中警报。

?区域卒中医疗系统应包括将院内卒医院转移和治疗的方案。

?在缺乏足够及时的神经内科专家时，应考虑远程医疗进行院内卒中代码评估。

教育和反馈

要点

?每次卒中代码激活后的实时反馈应是多方向的，并允许所有相关人员输入。

?为了监测和反馈，单独跟踪和报告卒中警报方案的每个组成部分是有益的（图2）。

?应使用信息完善流程，形成责任制和持续改进的文化。

?可能阻碍院内卒中快速评估和治疗的各种因素以及拟议的解决策略如表2所示。

图2.如果某个时间段超时，则针对个别步骤改进流程

如果超过目标时间间隔，考虑针对个别步骤专门改进

从症状发现到卒中警报：5分钟。

初始评估/通知初级临床团队

从卒中警报到具有神经内科专家的响应团队到达：5分钟。

从卒中反应小组到达至开始脑成像：15分钟。

从开始脑成像到获得放射学报告：20分钟。

从获得放射学报告到开始用药：15分钟。

症状发现

5分钟

10分钟

25分钟

45分钟

60分钟

治疗

卒中警报

具有神经内科专家的响应团队到达

脑成像开始

影像报告获得

静脉溶栓（或出血性卒中逆转抗凝）60分钟；

血管内治疗75分钟

从症状发现开始的时间目标

出于监测和反馈目的，卒中警报方案的每个组成部分都被单独跟踪和报告。

*缩短高危住院患者从症状出现到发现的时间也是提高质量的有效目标。

表2.疑似脑卒中住院患者快速评估的影响因素

影响因素

潜在解决方案

初级团队或护士可能缺乏足够的神经病学专业知识

关于卒中症状和体征的定期教育

关于如何激活卒中警报的信息

案例模拟

量表或评分系统

非局灶性神经症状的存在

采用自由的方法激活卒中代码

评估历史数据，针对高危患者群体进行有针对性的教育

最后正常时间不清楚，或存在可能影响查体的因素（例如，镇静剂的使用、可能影响感觉器官的共病、插管）

识别院内卒中高危患者，并进行一系列神经系统评估

支持使用短效镇静剂，规律服用镇静剂，以便进行神经评估

缺乏对卒中方案的熟悉，或对卒中方案的遵守不一致

制定清单

关于卒中警报流程的定期教育，包括角色和责任、对利益相关者的实时反馈

医疗保健专业人员可能不确定要进行哪些辅助检查

制定院内卒中专用方案和医嘱集

转运和成像方面的延误

采用明确的CT完成时间和报告结果时间目标

制定快速运输方案

对卒中质量指标的依从不一致

监测院内卒中患者医嘱组套的使用情况

审查指标并为院内卒中响应团队建立基准

团队、流程和监督

要点

?机构应为院内卒中响应团队制定计划，包括教育、质量审查和专门监督（图1）。

要求持续的质量改进和跟踪

要点

?需要有重点的努力来提高对院内卒中质量指标的一致遵守。

讨论

以下关键组成部分应到位，以优化院内卒中的评估和管理：

?教育：医院员工进行的持续卒中教育应包括识别卒中症状和如何激活卒中警报。

?院内卒中团队：响应团队应包括接受过统一医疗卒中患者培训的成员。

?流程和方案：建议使用书面方案加快治疗并确保一致性。必要的资源可能包括快速转运、快速成像、溶栓药物供应，以及能够随时快速提供医疗/血管内/外科治疗的人员配置。

?挑战、障碍和限制：医院或医疗保健系统内的关键障碍，并在适当时建立院间患者转运的通道。

?质量改进：应专门检查院内卒中绩效和质量数据，并用于推动重点质量改进工作。向登记数据库报告所有院内卒中病例可能有助于监测院内卒中的真实发病率，并为未来的研究提供数据。

Stroke.;53:00–00.

DOI:10./STR.