作者：王建红，杨树，郭富强

急性缺血性卒中（AIS）具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点。卒中发病后，急性期的治疗至关重要，对可疑卒中患者行及时、规范的评估和治疗可显著改善患者的预后。医院经常是广大卒医院，担负着AIS最初诊疗的重要任务。随着移动医疗的发展，区域化卒中救治网络建设目前正处于起步阶段，医院更是其中不可忽视的重要角色。这些都要求医院专业诊疗技术和流程规范化，遵循相关指南。但由于医院医务人员和设备配置参差不齐，临床上落实指南时不可避免会存在各种问题。本文就医院最常面临的卒中诊疗各个方面在临床实践中的规范化实施进行了概况和总结。

AIS的急诊评估及治疗-转运

年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）发布的急性缺血性卒中早期管理指南建议使用程序化、组织化、系统化操作规程对疑似卒中患者进行急诊评价及处理，目标是在患者到达急诊室后60min内完成脑计算机断层扫描（CT）等基本评估并做出治疗决策。卒中患者静脉溶栓存在治疗时间窗，但在真实世界医疗资源分布不均，医院极少具备神经内科独立的急诊或独立溶栓小组，因医院对AIS静脉溶栓治疗流程的管理模式。因此，在现有医疗条件基础上，医院的医疗资源，实行AIS患者的院间治疗-转运（drip-and-ship）势在必行。治疗-转运过程是指对于AIS患者，在医院先行初步评估和治疗，对需要进一步处理的患者及医院行下一步救治。医院需具备支持远程救治的网络系统（电话或视频），医院医师随时了解患者情况并进行远程指导。

患者转运过程中，应给予常规标准治疗（如气道管理、静脉输液等），若无静脉溶栓禁忌证，应给予静脉溶栓治疗，并监测其血压、神经反应和过敏反应，同时警惕静脉溶栓后颅内出血（ICH）的症状和体征。上级医院接到医院呼叫电话后，随之启动卒中小组，并做好接诊患者的准备。目前已有研究显示，对于医疗水平相对较低地区的AIS患者救治，治疗-转运的方式安全、有效，更有利于进一步的早期血管内治疗。

AIS的影像评估

在AIS急性期，影像学检查评估非常关键，直接关系后续治疗和患者预后。目前医院一般均能行急诊平扫计算机断层扫描（NCCT），不仅可立即排除ICH病变，也可早期识别由大血管闭塞引起的AIS，NCCT上显示的动脉高密度征是提示大血管闭塞的影像评估方法之一。根据年《急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识》（以下简称《共识》），发病3h内美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥9分，或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞。

此外，基层医师还应进一步掌握应用NCCT进行早期Alberta卒中项目早期CT评分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，ASPECTS）评估，这是评估大脑中动脉供血区早期缺血改变的半定量评分系统，主要目的是评估患者预后及有无行血管内治疗的可能，根据《共识》建议，对于ASPECTS≥6分或核心梗死体积＜50ml的AIS患者，推荐尽早行血管内治疗。对这类患者医院以免耽误最佳治疗时间窗，ASPECTS使治疗决策的制定变得简单、快速和可靠。

对可能大血管闭塞的患者，除时间窗外，根据影像学评估对于选择适合血管内介入治疗的患者尤其重要。根据《共识》建议，对提示有大血管闭塞的患者，当医院无条件实施无创影像评估时，建议NCCT排除ICH后，快速进行全脑数字减影血管造影（DSA）评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗。一旦明确有大血管闭塞的存在，可通过灌注影像[如CT灌注成像（CTP）、灌注加权成像（PWI）]进一步评估可挽救脑组织的范围（缺血半暗带），更准确指导治疗和评估病情。鉴于有的卒中中心不能行灌注影像检查，可通过CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断。总之，在临床行血管内治疗前评估常用的影像学检查组合是：①CT+DSA；②CT+CTA/CTP+DSA；③MRI+MRA/PWI+DSA。

AIS急性期的治疗

静脉溶栓大量临床试验及国家卒中登记研究都证明了静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗在降低AIS患者致残率方面的疗效，但静脉溶栓有4.5h“治疗时间窗”限制，实际临床中仅有少部分AIS患者能接受静脉溶栓治疗。国内AIS患者溶栓率仅为1.6%。不能接受静脉溶栓最常医院就诊的延误，国外AIS患者院前延迟时间中位数为2.5~7.9h，我国患者的院前延误时间明显长于国外，中位数为10~15h。考虑到rt-PA治疗相关的出血风险，医院的远程指导，基层医师为了避免医患纠纷等意外发生，很多患者在医院就错失了可以应用rt-PA的宝贵时间窗。因此，加强基层神经科医师的卒中救治培训尤为重要。

有条件的医院可根据NIHSS评分对患者进行分层及基本的影像学检查，医院远程指导下决策是否静脉溶栓，对适合的患者完成静脉溶栓治疗，同时基层医师还应了解患者转运过程中应监测的事项，尤其静脉溶栓后提示ICH的症状和体征。容易导致静脉溶栓后早期ICH的相关因素有：NIHSS评分高（＞22分）、溶栓前脑CT显示脑水肿、老年（＞75岁）、高血糖、先前使用抗血小板制剂、血小板计数较低、超过时间窗（＞6h）等，具有这些相关因素的患者须密切