心源性栓塞性卒中（CES）是一种临床综合征，由心脏和主动脉弓产生的栓子通过血液循环，栓塞脑动脉所致。近日，《心源性卒中诊断中国专家共识()》公布了中国的CES诊断标准。本文将对该综合征的常见病因、诊断方法、危险分层以及诊断要点进行简要梳理。

根据A-S-C-O（表型）分类法，CES的肯定（潜在）病因被细分为十大类，包括心房颤动、心力衰竭、急性冠状动脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤等。这些病因的发病机制各异，但都可能导致CES的发生。

诊断标准本共识综合了临床特征、神经影像学特点以及血管和心脏评估检查结果，为CES的诊断制定了明确标准。具体而言，CES的诊断分为确诊、很可能和可能三个等级。确诊要求同时满足三条标准：符合两条必要条件、至少一条支持条件，并排除其他疾病；很可能诊断则需满足两条标准中的任一条；而可能诊断仅需符合一条必要条件。危险分层在诊断CES后，为了更有效地指导治疗并降低复发和死亡风险，必须立即对患者的栓塞风险进行全面评估。这一评估流程包括初步评估和危险分层，具体步骤详见图。鉴于当前尚无确切的依据用于危险分层，本共识参考了美国超声心动图学会杂志所推荐的标准，从而确定了高栓塞可能性和低栓塞可能性的相关危险因素，具体内容详见表3。

心房颤动相关CES诊断要点（）已确诊的心房颤动；（2）CES的典型临床症状出现；（3）MRI和血管影像学显示CES特征；（4）非瓣膜性心房颤动患者的CHA2DS2-VASc评分达到或超过一定标准；（5）排除其他潜在疾病。

心力衰竭相关CES诊断要点（）存在与卒中相关的高危因素，如既往卒中史、严重的心力衰竭症状、胰岛素依赖的糖尿病以及年龄超过60岁；（2）已确诊的心力衰竭，参照中国心力衰竭诊断和治疗指南；（3）CES的典型临床症状显现；（4）MRI和血管成像揭示CES特征；（5）血清（浆）B型利尿钠/N-末端B型利钠肽前体水平升高；（6）排除其他潜在疾病。

急性冠脉综合征相关CES诊断要点（）存在栓塞的高危因素，如心房颤动、充血性心力衰竭、左心室明显扩大伴收缩期功能失常、血栓栓塞史以及高龄；（2）确诊的急性冠脉综合征；（3）CES的典型临床症状出现；（4）MRI和血管成像显示CES特征；（5）经食管超声心动图发现活动性或突入室腔的左心室血栓；（6）心电图揭示新发心房颤动；（7）排除其他潜在疾病。卵圆孔未闭相关CES诊断要点（）患者多为中青年（年龄≤55岁），出现CES的典型临床症状，且反常栓塞风险评分＞6分。（2）影像学检查显示，头颅MRI和血管影像学特点为单一的皮质梗死或多发散在的小梗死（直径＜5mm），主要位于椎-基底动脉支配区，且较少出现血管闭塞。（3）发病前或期间，患者有长时间乘机、自动驾驶、肢体（手术）制动史，或进行了类似Valsalva动作（如排便、背负重物、咳嗽、打喷嚏）等。（4）经食道超声心动图声学造影、经胸超声心动图声学造影和对比增强经颅多普勒超声声学造影显示，心脏存在右向左分流，且经食道超声心动图可发现卵圆孔未闭长度与大小的改变。（5）经食道超声心动图还可显示卵圆孔处的骑跨血栓。（6）在确诊卵圆孔未闭后周内，骨盆超声或MRV显示下肢或盆腔深静脉血栓形成。这可能由于患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，导致下肢肿胀、疼痛，查体时小腿后方和（或）大腿内侧有压痛。此外，血浆D-二聚体浓度升高，彩色多普勒超声和（或）CT静脉成像示下肢静脉血栓形成，也是诊断的重要依据。（7）患者的静脉血可呈高凝状态，表现为高D-二聚体水平、蛋白C和S缺乏、V因子Leiden突变和凝血酶原基因变异等。（8）排除其他潜在疾病。

感染性心内膜炎相关CES诊断要点（）临床表现包括CNS症状，如缺血性卒中、TIA、脑出血、无症状性脑栓塞、感染性动脉瘤，以及脑脓肿、脑膜炎和中毒性脑病等。（2）头颅CT/MRI显示多发病变，常位于灰白质交界区，脑梗死灶大小不一，可有出血转化，并见不同时期的出血灶及较大的脑脓肿。部分病例还可见蛛网膜下腔出血及脑膜炎，且符合CES的血管影像学特点。（3）确诊的感染性心内膜炎，并具有栓塞预测性因子。（4）排除其他疾病。卵圆孔未闭相关CES治疗策略（）对于卵圆孔未闭相关CES患者，首先应进行全面的评估，包括临床病史、影像学检查和实验室检测。（2）治疗策略的选择应基于患者的具体情况，如年龄、症状严重程度、栓塞风险等。（3）对于症状较轻或栓塞风险较低的患者，可采取药物治疗，如抗凝治疗以预防血栓形成。（4）对于症状较重或栓塞风险较高的患者，则可能需要采取介入治疗或手术治疗，以封闭卵圆孔或清除血栓。（5）在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，并根据需要调整治疗方案。

感染性心内膜炎相关CES治疗策略（）感染性心内膜炎相关CES的治疗首先应针对感染性心内膜炎本身，采取有效的抗生素治疗。（2）同时，应积极处理CES的症状和并发症，如脑卒中等。（3）在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，并根据需要调整治疗方案。风湿性心脏病相关CES诊断要点（）已确诊为风湿性心脏病；（2）出现CES的典型临床症状，且体格检查时可在心脏瓣膜区听到杂音；（3）MRI和血管影像学检查显示符合CES的特点；（4）经食道超声心动图揭示左心房或左心耳内存在持续的超声自发显影或活动性血栓；（5）排除其他可能导致类似症状的疾病。人工心脏瓣膜相关CES诊断要点（）出现CES的典型临床症状，且体格检查时可在心脏瓣膜区听到杂音；（2）患者有明确的瓣膜手术病史；（3）MRI和血管影像学检查显示符合CES的特征；（4）经食道超声心动图或经胸超声心动图揭示瓣膜上存在活动性血栓，或血栓长度超过5mm；（5）排除其他可能导致类似症状的疾病。

主动脉弓粥样硬化相关CES诊断要点（）患者存在动脉粥样硬化的风险因素，如高血压、糖尿病、高龄、高胆固醇血症或吸烟等；（2）表现出CES的典型临床症状；（3）MRI和血管影像学检查揭示主动脉弓处存在斑块，厚度≥4mm，但需注意腹主动脉远端之肠系膜上动脉开口处、升主动脉远端与无名（头臂干）动脉近端发出处的“盲区”；（4）CT/MRI显示整个主动脉的动脉粥样硬化斑块，厚度≥4mm或伴有复杂性主动脉斑块，但需注意主动脉造影在此方面的敏感性不足；（5）排除其他可能导致类似症状的疾病。

扩张型心肌病相关CES诊断要点（）患者具有栓塞的高危因素，如广泛的局部室壁运动异常、左心室显著扩大、低心排血量伴心室内血流滞缓等；（2）已确诊为扩张型心肌病，具体可参阅中国扩张型心肌病诊断和治疗指南；（3）表现出CES的典型临床症状，有时也可能呈现为静止性卒中；（4）MRI和血管成像检查显示病变主要累及基底节、内囊、放射冠和皮质等大脑中动脉支配区域；（5）静脉血D-二聚体水平上升；（6）排除其他可能导致类似症状的疾病。

心脏黏液瘤相关CES诊断要点（）患者多为中青年，女性发病率高于男性，且表现出CES的典型临床症状；（2）头颅CT/MRI显示一侧多部位（如基底节、小脑、顶叶和颞叶）的梗死灶，以大脑中动脉支配区为主，同时较少见脑出血或黏液转移瘤；（3）血管影像学揭示病变累及单支或多支脑血管，呈多节段闭塞，并可能伴随脑动脉瘤或假性动脉瘤的形成。（4）对于确诊的心脏黏液瘤患者，其临床表现多样，主要包括栓塞（如脑、四肢、肺、视网膜等部位）、心脏症状（如心悸、呼吸困难、晕厥等）以及全身症状（如发热、体重减轻、无力、肌痛、咳嗽、盗汗等）。此外，心脏超声检查或MRI/CT常可显示心腔内黏液瘤的存在。部分患者还可能存在蛋白激酶调节亚基蛋白基因突变，这可以通过基因检测来确认。最终，组织病理学检查是确诊心脏黏液瘤的金标准，且多数患者的肿瘤为单发，并位于左心房。（5）在心脏黏液瘤患者中，血清（浆）红细胞沉降率往往增快，同时C反应蛋白水平也会有所增高。