作者:冯颖青(医院)韦瑞斌(医院)

1摘要： 　　这份来自美国急诊医师协会的临床决策是年急诊室成年患者无症状高血压的评估及管理的关键事项的修订版本。编委们回顾分析了循证医学的一些文献，从而帮助临床医师回答以下2个疑问：（1）对于急诊室内无症状的血压升高的患者，我们是否需要对其进行靶器官损害的筛查，以降低不良事件的发生率？（2）对于无症状但血压显著升高的患者，在急诊室进行干预是否能够降低不良事件的发生？我们对文献进行搜索、评级从而得出相关建议，这些建议均建立在文献中可获得的数据强度。2引言 　　高血压是全球高发的疾病，增加心血管、肾脏以及神经系统的疾病的发病率以及死亡率的风险。在年，全美约有30％的成年人有高血压，但其中只有50％的患者接受药物的治疗。美国国家联合委员会关于高血压的预防、探查、评估以及治疗的第七版报告（JNC7）重新探讨了未接受治疗的慢性高血压患者的健康风险及后果，也评估了长期接受治疗并得到控制的高血压患者的获益。这份报告致力于对初级保健医生提出诊断及治疗的建议。但遗憾的是，这些长期初级治疗的方法被推广并应用在急诊室的血压升高的患者治疗时，是缺乏相关证据，因而导致了不恰当的诊断与治疗。 　　高血压急症是指显著的血压升高伴发靶器官损害（心、脑、肾）。当高血压伴发临床症状及体征明显的靶器官损害时，高血压的评估及治疗通常会迅速启动。然而，在急诊室中，当急性靶器官损害的症状及体征不明显时，缺乏高血压评估、治疗及随访的明确建议。 　　Karras等在年报道了大部分急诊室高血压患者并没有得到有效的评估、治疗及指引。Baumann等表示，急诊室医师对于多长时间再次评估患者血压及多长时间完成随访是评价过高的。Collins等表示，尽管在急诊室中对患者进行了高血压的确诊及健康教育，但这对于其门诊的随访并没有改善。 　　这份临床决策是美国急诊医师协会（ACEP）年急诊室成年患者无症状高血压的评估及管理的关键事项的修订版本。以往的指南通过强调以下两项来指导急诊室医师：（1）对于急诊室无症状高血压患者的筛查是否准确且可靠；（2）迅速降压是否能使患者获益。其中年的建议支持急诊室中持续性血压升高的患者更应该接受初级保健的随访。另外，专家们还建议急诊室中无症状高血压患者只需要接受随访，而不需要启动治疗的。因为他们认为，没有证据证明急诊室中对高血压患者的紧急治疗能有效改善预后及降低发生率及死亡率。 　　在这份修订版中，2个关键的问题得到重申：（1）急诊室中无症状的高血压患者，筛查靶器官损害是否能降低不良事件的发生率？（2）对于无症状但血压显著升高的患者，急诊治疗是否能降低不良事件的发生风险？3方法学 　　这个临床决策是经过仔细回顾及认真分析医学文献而得出的，主要从MEDLINE以及MEDLINEInProcess两个数据库进行搜索，全部的搜索只限定在英语语言及关于人类的研究，同时搜索的特殊的关键词、短语以及年份将会与每一个关键的问题相一致。另外，相关的被委员会成员或评论员认可的书籍及最近发表的文章也会被纳入。 　　这项决策是ACEP的临床决策进展，包括建立在现有文献基础上的专家回顾分析。当没有获得文献时，我们将使用急诊室医生的共识代替。我们将从急诊室医生、家庭医生、心血管医生、神经病学医生以及美国家庭医师协会、美国心脏协会高血压研究组、美国神经病学协会和美国急诊护士协会中的独立成员获得审查意见。他们的意见将会用于完善及改进这份决策，但这并不意味着他们均赞成这份决策。临床决策一般每3年更新一次，但如果技术或实践环境显著改变时，将会出台临时文件。ACEP是这份决策的赞助者。 　　制订此临床决策所使用的文章是由至少2个小组委员会成员进行证据评级的。小组委员会成员将根据研究设计的偏倚程度把文章分成3类，其中第1类有着最强的关于诊断、治疗以及预后的设计，而第3类的设计则是最差的设计（附录A）。文献将根据以下方面进行分类：方法学、随机过程、是否分配隐藏、是否盲态、资料收集的方法、终点的设定及评估以及样本量大小等。文献将被区分为证据级别Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（附录B）。文献将会根据预先确定的偏倚公式，同时顾及设计及研究的质量进行最终评级。当文献有重大的缺陷或与研究问题无关时将会被评为X级，而且不会做出推荐。评级将会根据特定的问题而完成，所以，任何一个研究证据级别将会因不同问题而异。因此，同一文献同一研究将会因回答的问题不同而获得不同的评级。问题-证据级别将会在这篇决策的末尾的证据表格中列出。 　　临床的发现以及患者管理的推荐级别将根据以下标准： 　　A级推荐：临床可信度高，通常被作为临床处理的规则（例如基于I类证据级别或来源于II类证据中最强证据）。 　　B级推荐：临床可信度中等，应识别特殊的治疗策略及策略范围（例如基于II类证据中强的证据，或高度一致性的III类证据）。 　　C级推荐：患者管理上的基于III类证据的策略或没有适当公开发表的文献，或基于单一方面的共识。共识推荐在实例中应用时，只是为了进一步说明建议。 　　有时候结果的不一致性，不确定的疗效大小，出版的偏倚等都直接影响证据的水平，从而使推荐级别下降。 　　如果可能的话，针对临床的统计数据（如相似比、需要治疗的数目）已展示出来，以帮助读者更好地理解以及应用于每个病人上。附录C已经将这些概念做了解释。 　　这项决策不是一本完整的关于无症状高血压患者评估及管理的手册，而是一本针对现有急诊医学中与之相关事项的调查。 　　当医学文献提供足够的高质量信息去回答关键的问题时，临床决策委员会的目标是针对这些证据信息做出相关的建议。然而，当医学文献不能提供足够的信息区回答关键的问题时，委员会也认为很有必要对急诊室医生做出相应的提醒。 　　这项决策提出的建议不是旨在为急诊室医生提供诊断及管理的选择。ACEP意识到每一位临床医生的判定的重要性。然而，这项指南使用医学文献回答决策中提及的问题，从而指导医生临床实践。 　　使用范围：此项决策适用于急诊室工作的医生。 　　入选标准：此项决策适用于18岁以上入住急诊室伴有无症状血压升高的患者，且不伴有靶器官损害的症状及体征。 　　排除标准：此项指南不用于急诊室中伴有高血压急症症状及体征的患者（例如：临床体检发现患者有急性脑卒中、心肌缺血、肺水肿、脑病及充血性心力衰竭等急性靶器官损害的症状及体征）、怀孕患者、终末期肾病患者、血压升高但与急性靶器官损伤无关的紧急情况（如创伤及其他疼痛综合征）以及急性严重临床表现伴有血压升高如卒中、心肌梗塞或充血性心力衰竭的患者。 　　尽管文献中无显著性血压升高的统一定义，JNC7在年已经将二级高血压（例如更严重的分级）归类于此，包括收缩压在mmHg或以上或舒张压在mmHg或以上。然而，有很多的临床研究则将收缩压在mmHg或以上、舒张压mmHg或以上的人定义为显著血压升高。此项决策将按照JNC7的定义，将二级的高血压定义为显著血压升高。 　　无症状高血压或高血压急症常被用于描述显著的血压升高而没有临床证据证实伴有急性靶器官损害的高血压，甚至既往无明确的高血压病史。因此，无症状显著血压升高与既往文献中无症状高血压同义。5关键问题5.1在急诊室中，对无症状高血压患者进行靶器官损害的筛查能否降低不良事件的发生的风险？ 　　患者管理建议 　　A级推荐：没有具体说明。 　　B级推荐：没有具体说明。 　　C级推荐：（1）在急诊室中，对无症状显著高血压患者进行急性靶器官损害的常规筛查（如血清肌酐、尿常规分析、心电图）是不要求的。（2）在特定的病人群体里（如依从性较差），对其进行血清肌酐的检查可能明确其肾功能损害的情况，从而确定其是否需要住院治疗。 　　文献搜索使用的的关键词：高血压，血压，血压增高，无症状，大规模筛查，医院急诊服务，急症，关键词关系——和/或，年份年1月至年8月。从文献的搜索中，我们得出20篇文献，并对其进行回顾及分级。另外，一些书籍的相关文章以及被委员会成员认可的文献也被纳入其中。 　　现代急诊医学，包括标准的教科书里，也没有明确指出无症状显著血压升高的患者需要进行哪些筛选检查。在JNC7里，常规实验室检查，包括心电图测量有无左心肥厚或缺血，胸片了解有无心脏扩大或肺水肿，血清肌酐了解有无肾功能不全，尿常规提示有无蛋白尿等等，这些都建议在启动治疗前进行检查。然而，JNC这份报告只针对初级保健医生的病人而不是急诊室的患者。关键的问题是急诊室无症状血压升高患者应进行哪些有效的检查。 　　在年，Karras等人发表了一篇II类证据的观察研究，主要针对3个城市急诊室中无症状但血压显著升高的患者。他们共入选了名患者，其中83％是黑人，他们的收缩压在mmHg或以上，舒张压在mmHg或以上，而他们无明显的急性靶器官损害症状。他们发生一级终点事件有7人（6％，95％CI[0.02,0.11]）,其中一级终点事件定义是发生出乎接诊医生意料之外的有临床意义的检验结果。没有异常的结果被认为与急性血压显著升高相关。然而，有一些异常结果被认为与慢性血压升高有关，包括4例血清肌酐升高、3例蛋白尿以及2例异常心电图结果。其他有临床意义的结果不认为与血压升高有关，这些偶然的结果包括3例非溶血性贫血以及1例胸片异常。 　　与此相似的是，Nishijima等人发表了III类证据级别的观察性研究，共入选了例来自两个城市急诊室的无症状血压升高患者，其中98％是黑人。他们入选了18岁以上舒张压大于或等于mmHg的患者，同时排除了血液透析患者、孕妇以及主诉与靶器官损害相关的患者。他们发现有12例患者经过初级接诊医生填表后，存在意料之外的基础代谢分析结果而导致其需要入院治疗。而这12例患者中，有10例是初发或肾功能不全加重，2例是由于高钾血症入院。 　　在这两个研究中，尽管缺乏标准化的终点事件以及潜在的普遍性，但对于识别肌酐水平升高的患者仍存在一定的好处，亦有可能因此而改变其处理方法。 　　在一些更久以前的III类证据水平的研究中，Bartha和Nugent评估了心电图与胸片对例常规高血压门诊患者的实用性。其中69例患者正在接受抗高血压治疗，其平均血压是/95mmHg；47例患者曾有未经治疗的高血压史，他们的平均血压是/mHg。在这例患者中，53例患者（49％，95％CI[0.39,0.58]）有心电图异常；例有胸片检查的患者中，24例患者（24％，95％CI[0.16,0.33]）有异常结果。在所有患者中，4例患者的治疗发生改变，其中2例因胸片异常而出现意料之外的肺部诊断，2例患者因心电图异常而被认为与冠心病有关。没有任一异常结果考虑与血压升高有关。尽管这并不是有关急诊室的研究，但仍发现常规的心电图及胸片检查对于短期的治疗并无附加的价值。 　　到目前为止，我们仍然缺乏证据指导医生对急诊室中无症状显著血压升高患者进行筛查，没有研究评估由于临床决策的偏倚而导致不良事件发生率的差异。在现有的证据里，急诊室中只有对于肌酐水平的评估能发现一小部分肾功能减退的无症状显著血压升高患者，然而，这个机率与血压正常或接近正常的患者发生率相比较，结果怎样是不得而知的。没有其他诊断性筛查的检查是有作用的。 　　5.2急诊室中无症状显著血压升高患者接受急诊医学治疗是否能降低不良事件的发生率？ 　　患者管理建议 　　A级推荐：没有具体说明。 　　B级推荐：没有具体说明。 　　C级推荐：（1）对于无症状的血压显著升高患者，常规的急诊医学治疗是不需要的。（2）对于特定人群（如随访较差的），急诊医生可以针对显著升高的血压患者进行急诊治疗或启动长期治疗（专家共识推荐）。（3）无症状血压显著升高患者更应该接受门诊随访（专家共识推荐）。 　　文献搜索使用的的关键词：高血压，血压，血压增高，无症状，治疗，医院急诊服务，急症，急诊室，抗高血压药物，关键词关系——和/或，年份年1月至年8月。从文献的搜索中，我们得出23篇文献，并对其进行回顾及分级。另外，一些书籍的相关文章以及被委员会成员认可的文献也被纳入其中。 　　急诊室医生经常会面对类似是否对无明显靶器官损害症状的血压显著升高患者进行药物治疗的抉择。研究数据分析表明，长时间控制血压能降低靶器官损害以及死亡率。急诊干预伴有急性靶器官损害的急症高血压患者已被推荐已久，然而，一份年发表的回顾分析了15个年至年的随机对照研究表明，并没有有效的证据支持或反驳以上结论。 　　从年开始，有一些小样本的研究发表，其指出了急诊室中无症状血压显著升高患者的药物治疗指征。两研究表示临床观察加上急诊治疗是合理的，但文章并没有指出对于这些病人的随访时间安排。Grassi等发表了II类证据级别的研究，探索例急诊室中无症状血压显著升高患者（收缩压≥mHg，舒张压≥mmHg）使用“等待然后治疗”的方式是否安全。入选的病人没有急性靶器官损害的证据，且既往没有心脑肾的疾病基础。他们发现其中有例（32％，95％CI[0.28,]）患者的血压在30分钟平静休息后持续地下降，下降的定义是血压＞/mHg且收缩压下降至少20mmHg或舒张压至少下降10mmHg。无反应者将会使用3种疗效类似的速效抗高血压剂之一进行降压，但仍然有78例患者血压无下降而要接受个体化的治疗和随访。在这些患者离开急诊室48-72小时后，作者对他们进行随访发现，并没有严重的高血压相关性不良反应及治疗后不良事件的出现。 　　退伍军人管理局合作研究组在年发表了一份III类证据级别的安慰剂对照研究，其入选了名男性患者，他们的舒张压在-mmHg之间。在入组3个月里，两组均没有出现不良事件，但在入选后的4个月内，安慰剂对照组里的70例患者有4例发生了严重并发症，包括猝死、主动脉瘤破裂及死亡、血尿素氮严重升高以及充血性心力衰竭，而在治疗组里并没有出现不良事件。然而，在20个月的随访里，安慰剂对照组有27例患者出现不良事件，而药物治疗组只有3例（绝对风险降低36％，需要治疗的人数=3）。 　　总而言之，医生们普遍认为，对急诊室中无症状血压显著升高的患者进行迅速降压将会存在潜在的损害。然而，对于一些具备特定的社会或临床情形的患者（如随访较差、缺乏治疗途径、老人、黑人），急诊科医生治疗无症状的血压显著升高患者可以选择？前启动治疗或选择逐渐进行降压治疗、以及启动长期的血压控制治疗。在这种情形下，绝大部分急诊室患者的血压将会在血压监测开始后的60-90分钟内，在不需要接受治疗的前提下逐渐地下降。6展望研究 　　既然关于急诊室中无症状血压显著升高患者的积极评估、管理及随访的文献如此之少，那么这将意味着未来的研究将会包括以下几方面：对于急诊室中无症状的高血压患者，应进行哪些方面的积极筛查?是否与患者的预后密切相关？ 　　对于急诊室中无症状的高血压患者，应进行哪些方面的积极处理？是否与患者的预后相关？ 　　通过给急诊患者开具处方或口服药物治疗能否改善患者的预后？ 　　最佳随访间隔应是多长？能否减少其不良事件的发生？

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