《新生儿重症肺炎的早期识别和处理》免费视频课，由上海交通大医院何振娟老师主讲，扫码即可免费学习。医院的声誉和形象构成严重威胁。涉案医务人员一旦被发现篡改病历，不仅可能面临医师执业证书被吊销或暂停执业的严厉处罚，医院承担高额的经济赔偿责任。近日，一起案件揭示了篡改病历的严重后果。杨某因流鼻涕和咳嗽症状于4月9日中午前往A医院就诊，被诊断为扁桃体炎并开具了口服药和雾化药。然而，随后发现病历记录存在篡改痕迹，医院带来了不小的负面影响。杨某在遵医嘱服药后，于4月0日凌晨5时余出现发热症状，其父母随即带他再次前往A医院就诊。在8:50，A医院门诊以“支气管肺炎”为由，将杨某收入院接受治疗。入院后，医院给予头孢曲松以抗感染，炎琥宁以抗病毒，以及甲泼尼龙28mg进行抗炎等对症治疗。然而，杨某的病情并未得到改善。随后，他出现了抽搐症状，表现为眼球凝视、牙关紧闭和四肢抖动，病情十分危急。在初步抢救后，杨某被转入重症医学科接受进一步治疗。转入重症医学科后，杨某的心跳骤停，经过抢救，心率在分钟后恢复。然而，他的生命体征仍然十分微弱，需要多种血管活性药物和呼吸机的支持。医生给予亚胺培南西司他丁进行抗感染治疗等措施后，他的生命体征稍有稳定。但鉴于杨某的病情极为严重，预后堪忧，医生与家属进行了深入的病情沟通。在得知可能的风险后，家属表示愿意承担，并积极联系B医院重症医学科，签字同意转院治疗。

在杨某的出院诊断中，列出了包括呼吸心跳骤停、支气管肺炎、感染性腹泻、急性化脓性扁桃体炎和感染性休克等多项复杂病症。4月日0时32分，杨某因“咳嗽、咳痰伴发热持续3天以上，心肺复苏术后天”的情况，转入B医院接受治疗。门诊以“心肺复苏术后恢复、肺炎持续”为由将他收入院。

在入院后，杨某接受了全面的辅助检查，并接受了联合抗感染治疗、预防癫痫发作、促醒、营养神经以及补液以维持内环境稳定等综合治疗。然而，不幸的是，4月日8时30分，杨某的心率与血压开始逐渐下降，随后出现心跳骤停，血压无法测出。在紧急与家属沟通后，家属选择药物抢救而非胸外按压。经过一个多小时的抢救，杨某仍未能恢复自主心率及血压，最终因心功能衰竭在9时宣布临床死亡。

为了进一步了解杨某的死因，A医院与杨某父亲共同委托a鉴定中心进行死因鉴定。鉴定结果显示，杨某因患肺炎导致死亡。然而，这一结果并未能平息杨某一家心中的疑虑。他们认为，A医院的诊疗行为可能存在问题，于是寻求我们大健康法律服务中心的帮助，希望弄清孩子的死因与A医院诊疗行为之间的关系。

在仔细评估了患者提供的病历资料后，我们发现A医院的诊疗行为确实存在诸多问题，且病历资料之间存在明显矛盾。随后，在庭审过程中，杨某父母提出了司法鉴定申请，要求法院委托有资质的鉴定机构对A医院和B医院的诊疗行为进行全面评估。然而，由于鉴定材料的问题，先后委托的两家鉴定机构均未能给出明确的鉴定结果。

为了进一步查明真相，杨某父母又向法院提交了电子病历真实性鉴定申请。经过专业机构的检验分析，最终得出了关于杨某在A医院治疗期间电子病历真实性的结论。这一结论对于进一步明确责任和纠纷处理具有重要意义。医院电子病历系统未采用电子签名，导致无法通过电子病历数据和纸质病历准确追溯患者住医院诊疗措施。检验发现，患儿杨某在A医院治疗期间的病历数据存在多处事后修改事前记录、转入科室医生修改转出科室医生病历记录的问题。此外，提供的纸质病历中重复部分存在不一致，且与电子病历数据不符。以上问题严重影响电子病历的真实性和完整性。法院综合考虑后认定，A医院违反《病历书写基本规范》删改病历，应推定其有过错。因A医院未能证明其无医疗过错，故依法应赔偿杨某父母因患者杨某死亡导致的各项合理损失。

最终，法院判决A医院赔偿杨某父母医疗费、住院伙食补助费、尸体解剖鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费及精神损害抚慰金等共计.72元，并驳回杨某父母的其他诉讼请求。在本案中，A医院未能遵循规范，客观、准确、及时地记录患者杨某的病情变化。医院存在严重违规行为，包括在病历已打印并签名后，擅自修改、新增或删除多项病程诊疗记录。这些做法均违反了《病历书写基本规范》，医院提供的纸质病历与电子病历之间存在显著差异，无法有效追溯患者住院医院的诊疗措施。因此，病历的真实性和完整性受到严重质疑。面对这一问题，A医院未能提供充分证据证明其无医疗过错，应承担举证不能的不利后果。